A l’occasion de son dernier rapport annuel sur les risques professionnels, l’Assurance Maladie relevait que parmi les maladies professionnelles, les troubles musculosquelettiques représentent la majorité des reconnaissances de maladies professionnelles. Elle soulignait également la constante augmentation des maladies psychiques reconnues à ce titre[1].

Les maladies professionnelles englobent un large spectre de pathologies liées à l’exercice d’une profession, qu’elles soient physiques ou psychologiques. Leur reconnaissance, leurs conditions de prise en charge et les voies de contestation associées représentent des enjeux essentiels pour les travailleurs et les employeurs, en termes de protection de la santé, d’indemnisation financière, de responsabilité des employeurs, de productivité et de gestion des risques ainsi que de l’image de l’entreprise.

L’identification d’une maladie professionnelle

Une maladie professionnelle est définie par la loi française comme une affection médicale directement liée à l’exposition à des risques spécifiques dans le cadre de l’activité professionnelle. Elles se répartissent en deux grandes catégories : celles répertoriées dans les tableaux officiels de maladies professionnelles (L461-1 et R.461-3 du Code de la Sécurité Sociale) et celles qui ne le sont pas.

Les tableaux de maladies professionnelles répertorient les pathologies liées à des risques spécifiques rencontrés dans certains métiers. Pour qu’une maladie soit reconnue comme professionnelle, il faut que le travailleur remplisse les critères du tableau.

Ces critères prennent en compte :

-L’exposition professionnelle : Le travailleur doit avoir été exposé à des risques spécifiques liés à son métier, tels que des produits chimiques, des agents physiques (comme le bruit ou les vibrations), des gestes répétitifs, ou des conditions de travail particulières.

-La pathologie déclarée et décrite par le médecin doit être conforme au tableau : La maladie présentée par le travailleur doit correspondre à celle répertoriée dans le tableau spécifique. Par exemple, le tableau peut énumérer des pathologies comme les troubles musculo-squelettiques, les maladies respiratoires, les cancers professionnels, etc.

-Le respect des conditions de durée et d’intensité : certains tableaux exigent que l’exposition professionnelle ait atteint un seuil minimal en termes de durée et/ou d’intensité pour que la maladie soit reconnue comme professionnelle. Par exemple, un certain nombre d’années d’exposition à un produit chimique spécifique peut être requis.

-Délai de prise en charge : il peut y avoir des délais à respecter entre la fin de l’exposition professionnelle et le diagnostic de la maladie. Ce délai varie en fonction des tableaux et des pathologies concernées.

Par exemple, le tableau n° 57 concerne les « Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail ». Les critères de reconnaissance sont spécifiés dans chaque tableau.

Certaines affections ne figurent pas dans les tableaux, notamment les maladies psychologiques, comme le burn-out, mais peuvent néanmoins être reconnues comme professionnelles lorsque les deux conditions cumulatives suivantes sont réunies :

-La maladie est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime.

-La maladie entraîne soit le décès du salarié, soit une incapacité permanente d’au moins 25 %.

La situation est évaluée par le Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles (CRRMP) composé de trois médecins : le médecin-conseil régional, le médecin-conseil régional ou à défaut un médecin particulièrement compétent en matière de pathologies professionnelles, en activité ou retraité, et un professeur des universités-praticien hospitalier ou un praticien hospitalier en activité ou retraité, particulièrement qualifié en matière de pathologie professionnelle.

Le Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles est également saisi pour donner son avis lorsqu’il s’agit d’une maladie professionnelle figurant dans un tableau mais qui n’a pas été contractée dans les conditions prévues.

La procédure de reconnaissance devant la Caisse primaire d’assurance maladie

Il appartient au travailleur de déclarer sa maladie professionnelle à sa CPAM dès qu’il en a connaissance. Cette déclaration doit être effectuée dans un délai maximal de deux ans à compter de la première constatation médicale de la maladie.

La CPAM est saisie à réception du formulaire de déclaration de maladie professionnelle et du certificat médical initial établi par le médecin du travailleur, détaillant la nature de la maladie, les symptômes.

Il est important dès cette phase de demande de reconnaissance devant la CPAM d’être accompagné par un avocat compétent, pour construire le dossier et fournir les éléments pertinents (certificats médicaux, résultats d’examens complémentaires, etc.) ainsi que des éléments professionnels (attestations de l’employeur, relevés d’exposition aux risques professionnels, etc.)..

A réception de la déclaration et du certificat médical, la CPAM va adresser au travailleur et à l’employeur un questionnaire et informer les parties des dates clés de la procédure.

La durée d’investigation de la CPAM dure jusqu’à 100 jours, pendant lesquelles elle mène une investigation et procède à des auditions.

A l’issue de l’enquête, la CPAM informe les parties qu’elles peuvent consulter le dossier instruit par la CPAM et la possibilité d’émettre des observations pendant les dix prochains jours.

La CPAM doit rendre une décision dans un délai global de 120 jours à compter de la réception de la demande de reconnaissance de maladie professionnelle.

S’il est nécessaire de transmettre la demande au Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles, la durée de la procédure est portée à 8 mois.

La CPAM rend sa décision de prise en charge ou de refus de prise en charge, qui peut être contestée par l’une ou l’autre des parties devant la Commission de recours amiable dans un délai de 2 mois à compter de la notification de la décision.

La décision de la Commission de recours amiable est également contestable devant le Pôle social du Tribunal judiciaire compétent dans un délai de deux mois à compter de sa notification.

Si la Commission n’a pas rendu de décision dans les deux mois de sa saisine, le recours est présumé rejeté et il convient de saisir le Tribunal dans les deux mois suivants la décision implicite de rejet.

Les incidences d’une reconnaissance de maladie professionnelle

Être accompagné par un avocat dans le cadre d’une demande de reconnaissance de maladie professionnelle est un atout majeur pour le salarié comme pour l’entreprise.

En effet, pour le salarié, il est important de constituer un dossier complet et pertinent devant la CPAM, car la reconnaissance d’une maladie professionnelle lui permet une meilleure indemnisation et une perte de revenus moindre. Cela facilite également l’accès aux soins et dans le même temps sécurise leur emploi.

Pour l’entreprise, l’enjeu se pose également en termes financiers, dès lors qu’une reconnaissance de maladie professionnelle impacte les contributions aux régimes de sécurité sociale ainsi que le montant des primes d’assurance, outre les coûts induits par l’absence du salarié en termes de remplacement (coût, formation), perte de productivité, désorganisation de l’entreprise, etc.

Le cabinet LBV AVOCATS reste à votre disposition pour vous accompagner dans vos démarches.

[1] https://assurance-maladie.ameli.fr/qui-sommes-nous/publications-reference/assurance-maladie-risques-professionnels/rapports-annuels